・本プログラムは、糖尿病性腎症等で治療中の患者のうち、重症化するリスクの高い者に対して、本プログラムの抽出基準により保健指導対象者を選定し、腎不全、人工透析への移行を防止することを目的とする。

 

○由利本荘歯科医師会推薦歯科医
○秋田県薬剤師会本荘由利支部推薦薬剤師
・事務局は両市国民健康保険担当とする。

 

・実施にあたって由利本荘市・にかほ市糖尿病性腎症重症化予防プログラムの形式（様式）を活用し、事業実施についての立案・評価等を行う。
・本プログラムを改訂する際は、由利本荘市・にかほ市糖尿病性腎症重症化予防事業運営会議をもって決定する。

 

　１．保健指導対象者の抽出基準

　（１）治療中の患者

糖尿病で治療中、検査結果値等により腎機能の低下が判明し、保健指導が必要と医師が判断した患者のうち、患者本人から保健指導プログラムへの参加同意を得られた者を対象とする。
ただし、糖尿病性腎症の病期が第３期、またはＣＫＤ重症度分類がステージＧ３ｂの患者を優先する。
次のような視点に基づき保健指導が必要と判断し、患者の同意があった者を対象とする。

・治療を中断しがちな患者
・生活習慣改善が困難な患者
・管理栄養士等がいないため、自施設での実践的な指導が困難な場合
・専門的な医療機関との連携が困難な場合
・その他かかりつけ医から推薦のあった患者
※治療中断者に対しては市から受診勧奨する。その結果受診再開した患者は、治療中となる。

 

　（２）特定健診データから保健指導の必要な患者

特定健診データをもとに市が抽出した者に受診勧奨を行い、医師が保健指導が必要と判断した患者も（１）治療中の患者と同じ要領で対象とする。
※必要に応じて、かかりつけ医と専門的な医療機関とが連携して治療できる体制をとることが望ましい。
※当面は「国保加入者」「後期高齢者」を対象とする。それ以外については市に相談。

ただし、次の者は保健指導の対象から除外する。
・がん等で終末期にある患者
・認知機能障害がある患者

 

　２．治療中の患者に対する保健指導
　（１）保健指導プログラムの内容

別紙１「糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム」を参照

 

　（２）保健指導実施の流れ

かかりつけ医が、保険者による保健指導が必要と判断し、患者の同意があった場合、以下の流れで保健指導を実施する。

①　かかりつけ医は、保健指導が必要と判断した患者に対して、「プログラム」について説明し「糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム参加同意書」を手交する。
②　かかりつけ医は、「同意書」の提出があった患者について、「連絡票」を作成の上、保険者あてに保健指導の実施を連絡する。
③　保険者は、かかりつけ医からの連絡を受け、かかりつけ医と電話等による保健指導上の留意点を確認する。
④　保険者は、同意のあった患者に対して、かかりつけ医からの助言に基づいて保健指導を実施する。
⑤　保険者は、保健指導中、必要に応じて定期的にかかりつけ医と連絡を取り、保健指導の実施状況を情報共有する。また、実施後は実施結果をかかりつけ医に報告する。
⑥　保険者とかかりつけ医との様式の受け渡しはICT を活用して行えるものとする。

 

　３．事業評価
　（１）評価項目

・保健指導終了後に、かかりつけ医が測定した検査値（血糖、HbA1c、血清クレアチニン、血圧など）による改善状況
・糖尿病性腎症重症化予防事業アンケートによる被保険者満足度
・保健指導プログラム参加者と非参加者による健診データ等の比較
・保健指導終了者に対する追跡調査（レセプトデータによる受療状況、人工透析導入の有無等）
・医療費適正化、糖尿病性腎症による透析導入患者数の推移の評価（長期）

 

　（２）評価体制

３（１）の評価項目について保険者による効果測定を行い、秋田県が主催する地域糖尿病重症化予防対策推進会議や国民健康保険運営協議会の場を活用して、事業報告および改善事項等の情報共有を行う。

　　市民生活部市民課　国保年金班：２４－６２４５

 

　　市民福祉部市民課：３２－３０３２